冯立人1 俞兰青2 应海岳1 郭庆明3 谭长强1

[摘要] 目的：探讨等离子技术筛前神经切断术治疗常年性变应性鼻炎（PAR）的疗效，以及P物质（SP）能神经的病理变化。方法：用等离子治疗仪切断46例（切断组）PAR患者鼻腔的筛前神经，用计分法分别评定其疗效，并与不切断筛前神经的17例（不切断组）进行比较。同时用免疫组化方法观察切断组鼻粘膜SP能神经内P物质在治疗前后的变化；根据免疫组化染色呈阳性的神经纤维的面积行定量测定并与非PAR患者（正常对照组）进行比较。结果：切断组计分值由治疗前的12.9，降为治疗后的6.1，其差异有显著性（P<0.01）；而不切断组治疗前后差异无显著性。SP免疫反应（SP-IR）阳性纤维的面积在切断组治疗前与切断后之间，PAR患者与正常人之间的差异都具有显著性。结论：SP在PAR的发病中确实起一定作用，SP-IR 阳性纤维在PAR患者的鼻粘膜内含量高于正常人，等离子切断筛前神经是治疗PAR的一种有效而简便的方法。
[关键词] 鼻炎，变应性，常年性；P物质；等离子治疗仪；筛前神经切断术
[中图分类号] R765.21 [文献标识码] A [文章编号] 1001-1781（2003）02-0097-03

The clinical and pathological changes following anterior-ethmoid
neurotomy in treating perennial allergic rhinitis with plasma
FENG Liren1 YU Lanqing2 YING Haiyue1 GUO Qingming3 TAN Changqiang4
(1Department of Otorhinolaryngology,Affiliated Zhongda Hospital of Southeast
University,Nanjing 210009;
2Department of Immunology-Rheumatology, Affiliated Zhongda Hospital of Southeast University;
3Department of Pathology, Affiliated Zhongda Hospital of Southeast University;
4Deafness Research and Rehabilitation Institute of Southeast University)
Abstract Objective:To research the therapy effect of perennial allergic rhinitis (PAR) with anterior-ethmoid neurotomy,and to observe the pathological changes of SP nerve fibres. Method:In 46 cases (neurotomy group,NG) of PAR antcrior-ethmoid neurotomy were performed,the surgery effect was evaluated according to the Chinese Hai Kou allergic rhinitis diagnosis and curative access standard (1997) and compared with 17 cases simulating operation without neurotomy (non-neurotomy group.NNG) by clinical symptoms controlled counting-scores.The substance P in nasal mucous membrane of NG was observed with immunohistochemical test,meanwhile the square of positive-stained nerve fibres on the sections were measured with a quantitative analysis metnod after and before operation,which also were compared with that of 14 cases patients without rhinopathy (normal controlled group.NCG). Result:The average score reduced from 12.93 pre-operation to 6.14 post-operation (P<0.01) in NG. but in NNG there is no significant different before and after therapy. The squantitiex of SP immune response(SP-IR) positive-stained fibers were significant different between pre-operation and post-operation in NG.The quantities of SP-IR positive-stained fibers in nasal mucous membranc were more in PAR patients(before operation) that that in the NCG. Conclusion:The anterior-ethmoid neurotomy with plasm technique is an effective and simple therapical method for treating PAR. The SP of anterior-ethmoid nerve plays an important role in the pathological mechanism of PAR.
Key words Rhinitis,allergic,perennial; Substance P; Plasma-treater; Anterior-ethmoid neurotomy

筛前神经内副交感神经及无髓鞘Ｃ类感觉纤维［１］在常年性变应性鼻炎（perennial allergic rhinitis,PAR）的发病机制中正日益受到重视。切断筛前神经以治疗PAR在解剖结构及病理生理上都有一定依据［１］。我科从1998年４月以来采用等离子手术切断筛前神经治疗　　PAR患者46例，在观察其疗效的同时，检测了SP神经的病理变化，借以探讨等离子技术治疗变应性鼻炎的效果。报告如下。

１ 临床与病理观察
１.１　`资料与方法
１.１.１　临床资料　　PAR患者63例，男25例，女38例；年龄17～54岁，平均34.４岁，病程２～23年，平均７.１年。按照1997年11月在海口制定的"变应性鼻炎诊断及疗效评定标准"［２］：得分皆达记分标准（≥６分）；变应原（由日本鸟居制药公司产，为室尘和螨的提取物）鼻粘膜激发试验皆诱出阳性反应；变应原皮肤试验均为 ～ [3];鼻分泌物涂片查嗜酸细胞为阳性。将63例患者按等离子手术中是否切断筛前神经分为切断组（46例）与不切断组（17例）。此外，以无PAR表现的患者14例为正常对照组。均无过敏疾病史，鼻腔检查无特殊，变应原激发试验及皮试均阴性。其中上颌窦囊肿9例，鼻泪管阻塞5例。
1.1.2 治疗方法 以1%地卡因作鼻粘膜表面麻醉。切断组：以等离子治疗针先切断一侧鼻腔的筛前神经鼻外侧支和鼻中隔支。在30℃鼻内镜下用等离子治疗针头，贴近（但不接触）中鼻前端附着点前上方（相当于鼻丘处）向后下气化切割鼻腔外侧壁粘膜深达骨面，然后同法治疗对侧。切割线呈弧型。长度为2cm。术中出血一般不多，可不予填塞。不切断组：只烧灼中鼻甲前下缘的水肿组织，切割线长度为2cm；不切断筛前神经。
治疗1年后按文献[2]标准评定远期疗效，并行统计学比较。
1.2 病理学观察
1.2.1 材料来源 切断组于治疗前3d钳取标本，其中35例于治疗后1个月再取标本（11例治疗后拒绝取标本）。标本为钩突前下方的鼻粘膜。取材前一周停用抗过敏药、皮质类固醇等药物。正常对照阻：在手术扩大上颌窦自然窦口时，从切下的鼻粘膜上取小片粘膜；行泪道重建术时，从开窗时切下的鼻粘膜上取其靠近钩突的小片粘膜。每例标本立即作连续冰冻切片（-30℃，层厚5um）。
SP免疫组化染色试剂为兔抗人P物质多克隆抗体（rabbit anti-substance P）及相应的过氧化物酶标记的链霉亲和素（S-P）检测试剂盒（Zymed公司产）。
1.2.2 检测方法 免疫组化染色检测：按标准S-P法并参照Fang等[4]方法检测SP的表达情况。采用OPTIMASTM真彩色病理图象分析系统对SP-IR阳性纤维进行图象采集，对其面积作定量数据分析。其数值为切片中阳性纤维染色面积/切片总面积的（x±s）%。
2 结果
2.1 临床效果
切断组：31例显效，15例有效，流青涕、鼻塞、鼻痒、打喷嚏等症状明显减轻，鼻粘膜转为淡红，鼻甲水肿减轻及通气好转。不切断组4例有效，13例无效，症状及鼻腔检查（鼻粘膜、鼻甲外观）无明显变化。两组疗效评分变化见表1。

表1 两组治疗前后的平均总分比较 x±s，分/例

切断组治疗前后比较P<0.01；不切断组治疗前后比较P>0.05

2.2 病例改变
SP-IR阳性纤维检测：46例PAR患者鼻粘膜内的SP-IR阳性纤维染色较深，呈棕黄色条索状、枯藤状、粗细不等（图1）；主要分布于固有层内的小动脉、静脉、和腺体周围，并向上皮内伸展（图2）。与正常对照组相比，纤维密度较高，较粗；染色加深。切断组35例治疗后阳性纤维密度明显降低，染色变浅（图3）。经图像分析，正常对照组切片中阳性纤维染色面积/切片总面积的比值（x±s）%为（2.19±1.32）%；切断组（35例）治疗前为（6.37±1.74）%：治疗后为（1.85±0.49）%。经t检验，PAR治疗前与正常对照组比较，P<0.05;PAR 治疗前后比较，P<0.01。
治疗后除少数病例早期出现轻度鼻内干燥感外，无其他副作用。
3 讨论
目前发现，鼻粘膜的感觉神经为无髓鞘C类感觉纤维，来源于三叉神经[1]，其末端可释放一些神经肽类物质，如血管活性肠肽（vasoactive intestinal polypeptide,VIP）、SP等[4.5]，对鼻粘膜的血管舒张、通透性的改变、腺体分泌及肥大细胞释放递质起调节作用。Fang等[4]发现PAR患者鼻粘膜内SP、VIP含量高于正常人。本实验亦得出类似的结果，数据表明PAR病例鼻粘膜内SP-IR阳性纤维数值高于正常人，照片显示阳性反应的SP斑片密度较高，均提示SP与PAR的发病有一定关系。
本次临床观察及数据的统计学分析说明等离子切断筛前神经治疗PAR的近期疗效是肯定的。治疗机理除了有SP减少的缘故外，亦包括切断副交感神经[3]（含神经肽VIP[1]）及降低鼻腔前部敏感性的综合作用。该手术安全易行、损伤小，整个过程约半小时，出血很少。在30℃鼻内镜下操作时， 可看清切割深度及与周围结构的位置关系。术中发现鼻丘附近对痛觉特别敏感，麻醉须彻底。无一例出现眼干、嗅觉下降、头痛等不适。如担心同时处理双侧筛前神经鼻中隔支会造成鼻中隔穿孔，则左右侧可分次操作。等离子能量集中，气化率高。故切除组织彻底，其对周围组织热效应或凝固作用有限，不会导致实质性组织加热；由于气化层下面有薄层的凝固层，可阻止出血，保护表层组织。
部分病例（15例）症状改善不彻底，可能因其筛后神经、蝶腭神经内SP-IR阳性纤维数量相对较多、活性强。今后应进一步研究处理这部分神经的 办法，以完善治疗。
参考文献
1 王正敏. 耳鼻喉科学新理论与新技术. 上海：上海科技教育出版社，1997.114-116.
2 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会。变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准. 中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134-135.
3 黄选兆，汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1999.258-258.
4 Fang S Y, Shen C L, Ohyama M.Distribution and quantity of neuroendocrine markers in allergic rhinitis.Acta Otolaryngol,1998,118:398-403.
5 闵钟云综述. 翼管神经切断术的进展，国外医学耳鼻咽喉科学分册，
1997，21（2）：79-83
（收稿日期：2002-06-07）（编辑：周作新）