等离子射频消融微创技术的进展及其在妇科领域的应用
罗新 宋雯霞

中图分类号：R71 文献标识码：A

目前，等离子射频消融技术在临床上已经应用于心律失常的心肌组织、增生的前列腺、各类实质性肿瘤、脑皮质下结构以及正常组织结构。

射频消融能使一些不宜或不愿手术的患者获得治疗机会，并能最大限度地保留正常组织。射频消融治疗后病灶周围的血管扩张、瘤负荷减低、可增进化疗及放疗效果，从病理变化、临床疗效、生存率等方面都证明了其可行性、安全性。

1 射频消融治疗技术的原理

等离子射频是一种高频电磁波，由交变电场和磁场组成，频率范围为150kHz～1MHz。射频技术最早由d`Arsonval用于活体组织，为了避免刺激神经和肌肉，使用的交流电频率至少应大于300kHz。利用射频电流的热效应制作的高频电刀，早在50年前即被用于切断和凝固组织，进而达到止血及减少出血的目的。因此，射频技术在神经外科和心胸外科得到了广泛的应用。

近年来，肿瘤的射频治疗越来越受到众多学者的，青睐和推崇，已被用于脑、肺、乳腺、肝、肾、前列腺、骨等组织肿瘤的治疗。其基本原理是利用高频率的交流电磁波（350～500kHz）,通过治疗电极导入组织，再经弥散电极形成回路，电极针周围组织中的带电荷离子受电流影响而发生振荡，产生生物热，当局部温度超过45℃～50℃时，正常细胞内的蛋白发生变性，双层脂膜溶解，细胞膜崩裂，同时，细胞内外水分丧失，导致组织凝固性坏死。

对于肿瘤细胞而言，由于长期耗能，慢性缺氧，营养缺乏而造成的低pH环境以及肿瘤的新生血管交换功能差，自身微血管缺少基底膜等因素均可导致肿瘤对热敏感，当被加热至40～43℃时，即可引起DNA损伤和细胞死亡，而射频波产生的热量可达到90～100℃，能有效地杀死局部肿瘤细胞。

2射频消融治疗技术的发展进程

理论上讲，射频治疗产生的毁损灶范围与射频功率大小和治疗时间长短成正比，但高温固化坏死后的组织阻抗明显增加，导电性和传热性均降低，毁损灶的大小达到一定程度后就不再增大，且因组织不同而差异较大；相反，毁损灶的范围与局部肿瘤的血流多少成反比。

如何安全地扩大毁损灶的范围，成为射频治疗技术的科研热点。

Livraghi等[1]在单探头电极射频治疗前或同时持续输注生理盐水1mL/min,以减轻电极顶端温度及组织阻抗，使活体肝脏毁损直径达1.8～4.1cm,但毁损灶不规则。

Goldberg等[2]则通过特制双腔针管循环输注冰盐水来降低电极及其周围组织的温度，在输出较高功率时不致迅速产生局部高温，从而增大毁损灶范围。为使毁损灶规则，Goldberg采用冷凝集束电极，可使活体肝脏毁损直径达3.1cm,毁损灶变椭圆形[3]。

随着多电极射频针的发明[4]，肿瘤毁损范围取得重大突破，其电极针的尖端有10个可伸缩的鱼钩样电极，展开后呈伞状，最大毁损直径达5cm;应用血管活性药物或采用机械性方法减少或阻断肿瘤血供，也可增加凝固性坏死的范围[5]。

3射频消融治疗技术的安全性

射频治疗对靶组织定位损伤的同时对周围正常组织影响很小。Patterson等[6]对活体猪肝进行射频治疗后行病理检查，发现凝固性坏死区和周围正常组织最小热损伤区有一明显的分界线，治疗后7～30d，损伤区形成一完整的纤维囊，与周围正常组织界限清楚。McGahan [7]对射频治疗后的乳腺癌标本进行免疫组化分析，结果也证实射频区与正常组织有明确的分界线。

射频消融治疗不会导致肿瘤转移。Cuschieri等[8]认为射频治疗后肿瘤周围的血管组织可凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血，因而能防止肿瘤细胞转移。同时，对针道进行高能量快速烧灼，避免了肿瘤细胞沿针道转移和穿刺引起的出血。

射频治疗并发症少且轻，最常见为疼痛、发热、感染以及穿刺引起的组织、血管、神经损伤。Pearson[9]曾报道射频治疗肝癌并发症发生率为5%，转氨酶的轻度增高在1周内可恢复正常，无与之相关的死亡。Walther等[10]采用射频治疗肾癌，在术前、术后肾功能检测无变化，也未发现与治疗相关的毒性反应。

4射频消融治疗技术的可监测性

射频治疗可通过B超、CT、MRI等行病灶定位，引导穿刺，术中实时监测，术后随访。B超是最常用的首选导引技术，能准确、方便地引导电极插入肿瘤内，在治疗过程中可见一围绕电极远端的强回声区范围逐渐增大，其回声改变为加热组织时小气泡形成所致，大致代表损伤范围。在肝脏组织，此高密度区多在15～180min内转为正常，1～7天后，消融区表现为部分强回声，部分等、低回声区，与周围组织难以鉴别，因此，超声对估计肝脏消融的完整性及术后长期随访无意义。罗新等采用末端外露（未绝缘部分）不同长度的射频自凝刀，经阴道B超介入治疗时，通过监测被治疗肌瘤脱水后强回声光团或强回声光环的超声影像来判断治疗效果；对于射频消融去除子宫内膜的病例，则通过监测脱水坏死的内膜厚度了解消融术是否彻底。

射频治疗后立即行CT检查，周围组织的充血反应使之不能对消融完整性进行准确判断。所以，CT主要用于肿瘤术后随访，这种充血反应于1个月后消失，此时，对消融灶行CT检查可获得较好的影像学效果。

MRI被认为是射频治疗最好的监测方法，在MRI图像上，凝固性坏死区表现为一低密度区，而周围充血水肿则表现为一高密度影，这一结果可在消融后立即出现，有利于及时发现消融不全的肿瘤，必要时可再次消融，以保证对靶组织射频治疗的准确性。

5射频消融治疗技术在妇科领域中应用

5. 1 射频消融技术治疗外阴炎症 Zaza等[11]报道了射频治疗经阴道镜、组织学确诊的68例亚临床感染的外阴、会阴部位的湿疣病患者，治疗后3个月、6个月、12个月随访，仅7例阴道镜下活检，组织学提示复发，证明射频治疗有效。王玉兰等[12]报道了射频治疗15例前庭大腺囊肿、20例前庭大腺脓肿（最大直径8.0cm、最小直径1.5cm）的体会，认为射频治疗具有较高的治愈率（80%），手术时间短，不需缝合，出血少，且保留了腺体的功能。

5.2 射频消融技术治疗宫颈糜烂 李庆丰等[13]采用等离子射频治疗仪（其一次性弹头规格为8mm×4m×1m，功率0.1～0.6hm档，治疗时间5s）治疗宫颈糜烂，并将治疗结果与波姆光组，冷冻组相比，结果表明：射频组、波姆光组、冷冻组的治愈率分别为98.3%、90.0%、63.3%,射频组与波姆光组疗效相近,均优于冷冻组;平均创面愈合时间射频组(33.67.3)d,波姆光组（40.68.2）d,冷冻组（49.7±9.4）d;术后排液时间射频组较短（12.3±5.1）d，波姆光组、冷冻组分别为（15.5±5.9）d、（21.7±7.3）d。故认为射频治疗疗效好，定位准确；创面愈合时间短；安全、可靠，副反应小；操作简单、迅速，不需防护；一次性探头无交叉感染，治疗过程无烟，无异味，值得推广。

5.3 射频消融技术去除子宫内膜 月经过多是一常见的妇科症状，射频消融通过其热效应使内膜凝固、坏死，以达到治疗目的。Phipps[14]采用射频治疗42例功能失调性子宫出血（功血）的患者，10例接受0.1～0.5hm的能量2～4s，10例接受0.1～0.5hm的能量2～3s，22例接受0.1～0.5hm的能量3～5s，19例（18%）接受最高能量的患者发生闭经，或月经量明显减少。并证明热量沉积不超过子宫深肌层。 Thijssen[15]评估了1990年2月至1994年12月1280例行射频凝固内膜的患者，以检测其安全性及有效性，随访6个月，78.5%(944)患者发生闭经或月经明显改善,但也证明其并发症是无法预料的,且多与射频仪的设备及保护措施不完善有关。

邱学华等[16]采用妇科多功能治疗仪（其发射头与子宫内膜直接接触面积3～10mm，在刮出内膜功能层的同时，凝固、变性其基底层及浅肌层，不同于国外所用的加热棒自动加热内膜）治疗34例功血患者，术后3个月复查，无月经20例（59%），点滴出血12例（35%），月经减少不明显2例（6%），总有效率94%，与宫腔镜下内膜电切术接近，且高于国外报道，无严重的并发症，同时总结了射频治疗的优点：①指征广，能接受疹刮者均可接受射频治疗。②疗效好。③安全性大，加热最大深度4～7mm，子宫表面温度正常，不会导致肌层及盆腔脏器的损伤，弥散电极将电流分散，也不会造成烧伤。罗新等也通过临床实践提出，B超检测下当子宫前后壁内膜因射频消融而脱水坏死，其强回声光带厚达0.8～1.0cm时表示该内膜的消融术完毕，临床效果较好。于琳[17]采用该射频仪治疗更年期功血，随访1个月，治愈94.67%。有效100%，好转5.33%，3个月随访，治愈率96%，好转4%，有效率100%，证明了该射频刀设计合理，安全、可靠。与宫腔镜下内膜电切术相比，这种技术特别适合严重的心肺疾病患者，因为没有膨宫液内渗导致的肺、脑水肿。

5．4 射频消融技术治疗子宫肌瘤 冯忻等[18]尝试采用多弹头射频治疗直径为2～10cm的子宫肌瘤，证明射频治疗后肌瘤组织发生凝固性坏死。Bruce[19]报道了射频治疗197个肌瘤（直径1～11cm）,随访3个月，96%的患者解除了月经过多症状，94%的患者尿频症状得以解决，术前体积大于孕10周的子宫，术后3个月后子宫体积缩小36%，6个月后子宫体积缩小41%，并证明射频治疗安全、有效、无严重的并发症。

武汉大学人民医院妇产科分别进行了射频消融技术治疗子宫肌瘤的临床研究和急性实验研究[20、21]，罗新等采用等离子射频治疗仪治疗子宫肌瘤，该机工作频率550kHz,50kHz,，治疗电极表面被绝缘胶喷漆，前端5～12mm裸露，为形状不同的刀具，以适应肌瘤的位置、形状、大小。2001年他们总结了47例射频消融后肌瘤患者的随访资料，术后12个月，80%的患者月经恢复正常，89.47%的压迫症状消失,72.73%的局部疼痛消失，总有效率95.65%,表明射频可有效的缩小肌瘤的体积,改善患者的症状[20]。此后，他们又对30例需行子宫全切术患者的子宫肌瘤，在开腹手术中作射频消融后，立即切除进行病理学分析，光镜、电镜观察，证实消融灶内呈凝固性坏死，坏死区域与周围边界清晰；免疫组化切片示消融灶周围未坏死的肌瘤细胞ER、PR表达降低[21]。该急性实验还表明，射频刀产生的消融灶范围有限，且消融范围与射频刀长度有关，0.5cm﹑1.2cm长的射频刀产生的消融面积分别为(0.80±0.28)cm2﹑(4.31±0.83)cm2,最大横径分别为(0.87±0.18)cm﹑(2.07±0.80)cm,最大长度分别为(1.13±0.02)cm﹑(2.64±0.37)cm,提示应针对肌瘤的大小﹑形状而采用不同长度的射频刀,经阴道B超介入治疗时,宜选择治疗直径为3～5cm的肌瘤较安全,且射频刀的顶端要距浆膜层或假包膜0.6～1.8cm,才可避免肌层,甚至透壁性的子宫损伤以及盆腔脏器的损伤。

射频治疗子宫肌瘤安全﹑可靠,对周围无损伤或损伤很小,同时,射频治疗又可降低未坏死细胞的ER﹑PR表达,因而,射频可望成为子宫肌瘤微创治疗的新方法。

5.5 射频消融技术的节育避孕作用 Managaniello[22]报道了射频技术毁损19只处于动情期间猫的输卵管峡部,这种技术要求粘膜上皮和浅肌层损伤,而不损伤外肌层及浆膜层。30个毁损输卵管中,大体标本观察显示出栓塞的有10个，而组织学证明却只有6个完全栓塞。术后尽管无并发症,作者认为双极射频治疗不能提供输卵管一个持久的狭窄。然而,Hurst等[23]对60只雌性新西兰大百兔利用射频热能毁损输卵管,温度95～105℃,结果表明只要达到该温度,100%的避孕效果可实现,并提出假如人类研究支持这样的结果,一个安全﹑有效的经宫颈避孕方法即可实现。

参 考 文 献

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